अवसाद का नहीं है कोई इलाज, लेकिन 3 दशक में 3 गुना बढ़ा इन दवाओं का व्यापार और मुनाफा

अवसाद के बढ़ते कारोबार पर ROBERT WHITAKER की रिपोर्ट

Depression vs anti-depressants : यूएस सेंटर फॉर डिजीज कंट्रोल एंड प्रिवेंशन ( US Centers for Disease Control and Prevention ) के मुताबिक मई के अंत में लगभग 40% अमेरिकी वयस्कों में अवसाद ( Depression ) और चिंता ( Tension ) के लक्षणों को दर्ज किया गया। मानसिक स्वास्थ्य समस्याओं ( mental health problem ) के लिहाज से यह गंभीर चिंता का विषय है। न्यूयॉर्क टाइम्स ने जुलाई में बताया था कि 2017 और 2021 के बीच अमेरिकी किशोरों में एंटीडिप्रेसेंट ( anti-depressants ) का उपयोग 41% बढ़ा है। यानि अमेरिकी आबादी का बड़ा तबका एंटी-डिप्रेसैंट की चपेट में आ गया है।

एक दौर में अमेरिका ( America ) में अक्सर इस तरह के गंभीर लक्षणों को एक सार्थक समाधान के रूप में देखा जाता रहा। ऐसा इसलिए कि मानसिक स्वास्थ्य देखभाल तक बेहतर पहुंच वाले अभियान के तहत लोगों को मनोरोग दवाएं देने का प्रावधान भी शामिल था। मानसिक स्वास्थ्य से संबंधित इस मसले को लेकर पिछले चार दशकों के दौरान लोगों को जागरूक भी किया। यह माना जाता रहा कि एंटी-डिप्रेसन्ट्स मेडिसिन ( anti-depressants medicine ) लेने की सलाह तार्किक है। अब लोग समझ गए हैं कि अवसाद और अन्य मानसिक समस्याएं मस्तिष्क के विकार हैं। मनोरोग उपचार इस मस्तिष्क विकार को ठीक करते हैं या कम से कम मस्तिष्क में ऐसे बदलाव लाते हैं जो पीड़ित व्यक्ति को बेहतर फील कराने में सहायक साबित होते हैं।

अगर यह भविष्य के लिए एक प्रस्तावना है तो यह समझ समस्या को और खराब करने वाला है। पिछले 35 वर्षों से हमने अवसाद ( depression ) और अन्य मानसिक स्वास्थ्य मुद्दों के बारे में जागरूकता फैलाने की कोशिश की है। इस अभियान ने एंटी-डिप्रेसन्ट्स ( anti-depressants ) को तय करने में नाटकीय वृद्धि दर्ज की है। 1990 में सीडीसी ने बताया था कि 3% से कम वयस्कों ने पिछले महीने के दौरान एक एंटीडिप्रेसेंट लिया था। एक संख्या जो 2018 में बढ़कर 13.2% और इस साल की शुरुआत में 23.1% हो गई। यानि अमेरिका और अन्य पश्चिमी देशों में अवसाद का बोझ पिछले चार दशकों के दौरान बढ़ा है।

इसके पीछे सबसे अहम कारण यह है कि अमेरिकियों ने अपनी सोच और देखभाल को चिकित्सा प्रगति को अवसाद और ​एंटी-डिप्रेसन्ट्स के इर्द-गिर्द व्यवस्थित किया। इस सोच की वजह से कुछ ऐसे पहलू हैं जो मस्तिष्क में रासायनिक असंतुलन को ठीक करने वाली प्रभावी दवाओं के रूप में लोकप्रिय हुए लेकिन उनकी चर्चा वैज्ञानिक साहित्य में नहीं मिलती है। इसके अलावा कुछ ऐसे भी पहलू हैं जिसमें जनता को बताया गया कि वैज्ञानिक साहित्य उपलब्ध हैं। इन सबके बीच महत्वपूर्ण यह है कि दोनों के बीच खाई ने अमेरिकी समाज को इस मामले में भटकाकर रख दिया है। वर्तमान में अवसार एक चिंता का कारण बन गया है।

लेखकों, बुद्धिजीवियों और डॉक्टरों का मानना है कि उदासी यानि शोक का समय से लगभग हर इंसन को किसी न किसी समय गुजरना पड़ता है। जैसा कि 17वीं सदी के चिकित्सक रॉबर्ट बर्टन ने द एनाटॉमी ऑफ मेलानचोली में सलाह दी थी किसी भी नश्वर व्यक्ति के लिए इस जीवन में खुशी के एक सतत कार्यकाल की तलाश करना सबसे बेतुका और हास्यास्पद है। अगर उदास रहने की आदत स्थायी भाव में बदल जाए तो उसे एक बीमारी माना जा सकता है।

लोगों में यही समझ अस्सी के दशक तक बनी रही। लोगों को अक्सर अवसाद का सामना करना पड़ता था। खासकर जीवन में असफलताओं की वजह से, लेकिन ऐसी भावनाओं को सामान्य के रूप में देखा जाता था। अवसाद केवल उन मामलों में एक "बीमारी" थी जहां लोग बिना किसी स्पष्ट कारण के उदास रहते थे और ये असामान्य थे। संयुक्त राज्य अमेरिका में तीस और चालीसवें दशक में किए गए सामुदायिक सर्वेक्षणों में पाया गया कि हर साल एक हजार वयस्कों में से एक को "नैदानिक अवसाद" का एक प्रकरण का सामना करना पड़ता है। इस समूह में अधिकांश को अस्पताल में भर्ती होने की आवश्यकता नहीं होती थी और केवल कुछ लोगों को ही गंभीर रूप से बीमार माना गया।

इन निष्कर्षों के आधार पर सत्तर के दशक में राष्ट्रीय मानसिक स्वास्थ्य संस्थान (एनआईएमएच) के विशेषज्ञों को जनता को सलाह दिया कि अवसाद एक एपिसोडिक विकार था, जो आम तौर पर अपने आप दूर हो जाता है। एनआईएमएच में अवसाद अनुभाग के प्रमुख डीन शूयलर ने लिखा कि अवसार को लेकर हमारा ट्रीटमेंट कोर्स जारी रहेगा और खास दखल के बिना ही समाप्त हो जाएगा।

1970 सत्तर के दशक के दौरान, अमेरिकन साइकियाट्रिक एसोसिएशन (एपीए) के विशेषज्ञों इस बात को लेकर चिंतित हो उठे कि उनका निष्कर्ष सही नहीं था। आलोचकों ने तर्क दिया कि मनोचिकित्सा एक चिकित्सा अनुशासन की तुलना में सामाजिक नियंत्रण की एक एजेंसी के रूप में अधिक कार्य करता है। अभी तक स्थापित मान्यता के अनुसार अवसाद के निदान की वैधता की कमी है। टॉक थेरेपी, मनोविश्लेषण का ब्रांड, मनोवैज्ञानिकों और परामर्शदाताओं द्वारा पेश किए गए अन्य उपचारों की तुलना में अधिक प्रभावी नहीं हैं।

परिणाम यह निकला कि अमेरिकी मनोरोग ने विशेषज्ञों ने खुद को रीब्रांड करने का फैसला किया। विशेषज्ञों के मुताबिक जनता को यह समझने की जरूरत है कि मनोचिकित्सक चिकित्सक चिकित्सक थे जो वास्तविक बीमारियों के रोगियों की देखभाल करते थे। रीब्रांडिंग से न केवल मनोरोग को लेकर विशेषज्ञों की सार्वजनिक तौर पर स्थापित छवि में सुधार होगा बल्कि यह मनोचिकित्सकों को चिकित्सीय बाज़ार में एक विशेषाधिकार प्राप्त स्थान भी देगा। यानि अभी तक जिन मनोवैज्ञानिकों और परामार्शदाताओं को दवाएं लिखने की शक्ति नहीं थी वो इसके बाद जनरल चिकित्सकों की तरह दवाएं भी लिख पाएंगे।

एपीए ने जब 1980 में अपने डायग्नोस्टिक एंड स्टैटिस्टिकल मैनुअल के तीसरे संस्करण को प्रकाशित किया तो मानसिक विकारों को मस्तिष्क के रोगों के रूप में पुनर्कल्पित पाया। साधारण अवसादग्रस्तता प्रकरणों और "नैदानिक अवसाद" के बीच सदियों पुराने अंतर को हटा दिया गया और दोनों को एक "बीमारी" के रूप में एक साथ जोड़ दिया गया। अमेरिकन जर्नल ऑफ साइकियाट्री की भावी संपादक नैन्सी एंड्रियासन ने अपनी 1984 की पुस्तक द ब्रोकन ब्रेन में इस नए मनोरोग के सिद्धांतों को निर्धारित किया। उन्होंने लिखा कि प्रमुख मानसिक बीमारियों को मधुमेह, हृदय रोग और कैंसर की तरह ही चिकित्सा रोग माना जाना चाहिए। इस समझ को ध्यान में रखते हुए एपीए ने जनता के लिए अवसाद के अपने नए मॉडल को बाजार लॉन्च कर दिया।

साथ ही अवसाद को लेकर नया मॉडल आने के बाद दवा कंपनियों ने साधारण अवसाद और नैदानिक अवसाद के बीच के अंतर को मिटाते हुए एंटीडिपेंटेंट्स के लिए एक बड़ा बाजार बनाने का वादा किया। फार्मास्युटिकल कंपनियों ने अस्सी के दशक की शुरुआत में अपनी पीआर मशीनरी विकसित करने के लिए एपीए को पैसा दिया। फिर 1988 में उन्होंने एनआईएमएच अभियान का समर्थन करने के लिए धन प्रदान किया, जिसे डिप्रेशन अवेयरनेस, रिकग्निशन एंड ट्रीटमेंट (डीएआरटी) कार्यक्रम कहा जाता है और उसे बेचने के लिए एक कोर्स के रूप में डिज़ाइन किया गया, जो बाद में जनता के लिए रोग मॉडल साबित हुआ।

इस अभियान के तहत NIMH ने अवसाद के बारे में सार्वजनिक दृष्टिकोण को लेकर एक सर्वेक्षण किया था। सर्वेक्षण रिपोर्ट में केवल 12% अमेरिकियों ने कहा कि वे एक अवसादग्रस्तता प्रकरण का इलाज करने के लिए एक गोली लेंगे। 78% ने कहा कि वे ठीक होने तक मेडिसिन लेते रहेंगे। इसके DART का मकसद लोगों में इस भ्रम को दूर करना था कि दवा ली जाए या नहीं। एनआईएमएच के अनुसार अमेरिकियों को यह समझने की जरूरत है कि अवसाद एक विकार था जिसका नियमित रूप से अल्पनिदान और उपचार किया गया था। उपचार को रोकने मरीज के लिए जानलेवा भी साबित हो सकता है। धीरे-धीरे अमेरिकियों में इस धारणा को पूरी तरह से स्थापित कर दिया गया।

दरअसल, अवसाद को लेकर नये शोध अभियान के आधार पर वैज्ञानिक सिद्धांत प्रस्तुत किए गए। बताया गया कि मस्तिष्क में यह स्थिति सेरोटोनिन की कमी के कारण उत्पन्न हुआ था। यहां पर राहत की बात यह है कि वैज्ञानिकों ने एक चयनात्मक-सेरोटोनिन रीपटेक इनहिबिटर (एसएसआरआई) की खोज की दवा जो रासायनिक असंतुलन को ठीक करने में मददगार साबित हुआ। प्रोजैक और अन्य एसएसआरआई को मेडिसिन के रूप में घोषित किया गया था जो न केवल अवसाद से ग्रस्त रोगियों को ठीक कर सकता था बल्कि उन्हें अच्छा महसूस कराने वाला था। साथ ही इलाज न होने वाले अवसाद को अब एक प्रमुख सार्वजनिक स्वास्थ्य चिंता के रूप में प्रस्तुत किया गया। सबसे महत्वपूर्ण यह है कि अब लोगों को अपनी भावनाओं की निगरानी करने के लिए प्रशिक्षित किया जा रहा था। यानि उदासी या भावनात्मक परेशानी को एक बीमारी के लक्षणों के रूप में इलाज करने की जरूरत महसूस की जाने लगी।

एपीए के पीआर ब्लिट्ज 2005 की एक प्रेस विज्ञप्ति जारी कर कहा कि हमारे लिए अच्छी खबर यह है कि 75% उपभोक्ता अब समझ गए हैं कि मानसिक बीमारियां आमतौर पर मस्तिष्क में रासायनिक असंतुलन के कारण होती हैं। दरअसल, अवसाद का निम्न-सेरोटोनिन सिद्धांत साठ के दशक में इस खोज से उत्पन्न हुआ कि कैसे एंटीडिप्रेसैंट्स, ट्राइसाइक्लिक और मोनोमाइन ऑक्सीडेज इनहिबिटर की पहली पीढ़ी ने सामान्य मस्तिष्क कार्य को बदल दिया।

इस बीच 1984 की शुरुआत में NIMH जांचकर्ताओं ने निष्कर्ष निकाला कि सेरोटोनर्जिक सिस्टम के कामकाज में कमी या अधिकता से अवसाद को कोई संबंध नहीं है। साथ ही एपीए यानि अमेरिकन साइकोलॉजी एसोसिएशन ने 1999 में अपनी मनोचिकित्सा की पाठ्यपुस्तक के तीसरे संस्करण में अवसाद का निम्न-सेरोटोनिन सिद्धांत खारिज कर दिया। एपीए ने बताया कि कई दशकों के शोध ने इसकी पुष्टि नहीं की है।

दूसरी तरफ ब्रिटिश जांचकर्ताओं ने इस शोध के इतिहास की समीक्षा प्रकाशित की और पाया कि अवसाद के निम्न-सेरोटोनिन सिद्धांत का समर्थन करने के लिए कोई सबूत नहीं पाये गए हैं। उनके निष्कर्षों को चौंकाने वाला बताया गया था। निष्कर्ष यह निकाल कि हम दो दशकों से उतना ही जानते हैं जितना पहले जानते थे। यानि अवसाद का जो इलाज किया जा रहा था वो कारगर तरीका नहीं था।

इस बीच अवसाद समाधान के बदले चिंता की बात ये सामने आई कि एंटीडिप्रेसेंट सिनैप्टिक फांक से सेरोटोनिन के सामान्य पुन: ग्रहण को अवरुद्ध करते हैं लेकिन इसका जवाब ये मिला कि मस्तिष्क अपने सामान्य कामकाज को बनाए रखने की कोशिश करने के लिए यह अनुकूल होता है। चूंकि एंटीडिप्रेसन्ट्स सेरोटोनिन बढ़ाते हैं इसलिए मस्तिष्क अपनी स्वयं की सेरोटोनर्जिक मशीनरी को डायल करके प्रतिक्रिया करता है। इस बीच एक हालिया मेटा-विश्लेषण से पता चला है कि अवसादरोधी दवाओं से इलाज करने वाले 15% अवसादग्रस्त रोगियों को अल्पकालिक लाभ का अनुभव होता है। शेष 85% प्लेसबो से परे बिना किसी लाभ के दवाओं के प्रतिकूल प्रभावों के संपर्क में हैं।

यहां तक कि वे अल्पकालिक परिणाम एंटीडिप्रेसन्ट के व्यापक उपयोग के साथ एक बड़ी समस्या का सुझाव देते हैं। सात में से छह रोगी बिना किसी लाभ के दवाओं के दुष्प्रभावों का अनुभव करते हैं। सबसे आम दुष्प्रभाव यौन रोग हो सकता है, जो कुछ मामलों में रोगियों द्वारा दवा लेना बंद करने के बाद भी लंबे समय तक रह सकता है। लेकिन कुछ मरीज़ अपने मूल लक्षणों के दवा-प्रेरित बिगड़ने से भी पीड़ित हो सकते हैं।

इस दवा-प्रेरित बिगड़ती के दो उल्लेखनीय तत्व हैं। सबसे पहले, एंटीडिप्रेसन्ट्स जोखिम को तीन गुना करते हैं कि एक उदास रोगी, प्रारंभिक उपचार के 10 महीनों के भीतर, उन्मत्त हो जाएगा और द्विध्रुवी के रूप में निदान किया जाएगा, जो अवसाद से कहीं अधिक गंभीर विकार है। दूसरा, लंबे समय तक, एंटीडिप्रेसन्ट्स जोखिम को बढ़ाते हैं कि एक व्यक्ति रोगसूचक और कार्यात्मक रूप से बिगड़ा रहेगा।

बाद की चिंता सत्तर के दशक में दिखाई दी, जब तक कि एंटीडिप्रेसन्ट्स पेश नहीं किए गए। उस समय, चिकित्सकों के पास अभी भी अवसादग्रस्तता के एपिसोड की स्मृति थी जो नियमित रूप से दवाओं के उपयोग के बिना साफ हो जाते थे और कई ने बताया कि एंटीडिपेंटेंट्स के साथ इलाज किए गए रोगी अब पहले की तुलना में अधिक बार आ रहे थे।

1999 में प्रकाशित एपीए की टेक्स्टबुक ऑफ साइकियाट्री के तीसरे संस्करण ने निराशाजनक निष्कर्षों का सार प्रस्तुत किया। एंटी-डिप्रेसन्ट्स के साथ इलाज किए गए लगभग 15% रोगी ही ठीक होते हैं। तब से किए गए अध्ययनों से पता चलता है कि 15% रिकवरी दर भी बहुत अधिक हो सकती है। वहीं एंटीडिप्रेसेंट नहीं लेने वाले अवसादग्रस्त रोगियों के 2006 के NIMH अध्ययन में पाया गया कि 85% एक वर्ष के बाद ठीक हो गए, ठीक उसी तरह जैसे कि प्री-एंटीडिप्रेसेंट युग में था।

अवसादग्रस्त रोगियों के नियमित अध्ययन में यह पाया गया कि लंबे समय तक, औषधीय रोगियों में रोगसूचक बने रहने और कार्यात्मक रूप से क्षीण होने की संभावना अधिक होती है। इन निष्कर्षों ने इतालवी मनोचिकित्सक जियोवानी फवा को नब्बे के दशक में वापस डेटिंग पत्रों की एक श्रृंखला में प्रस्तावित करने के लिए प्रेरित किया कि एंटीड्रिप्रेसेंट मस्तिष्क में जैविक परिवर्तन को प्रेरित करते हैं जो रोगियों को अवसाद के प्रति अधिक संवेदनशील बनाता है।

लुइसविले स्कूल ऑफ मेडिसिन विश्वविद्यालय में मूड विकारों के विशेषज्ञ रिफ एल-मल्लाख ने इसे 2011 के एक पेपर में लिखा कि एक पुरानी और उपचार प्रतिरोधी अवसादग्रस्तता उन व्यक्तियों में होने का प्रस्ताव है जो सेरोटोनिन के शक्तिशाली विरोधी के संपर्क में हैं लंबे समय तक पंपों ( SSRIs) को फिर से शुरू करें।

दूसरे शब्दों में, यह मानने का कारण है कि एंटीडिप्रेसन्टस के बड़े पैमाने पर नुस्खे हमें और अधिक उदास कर रहे हैं। वास्तव में अवसाद का आर्थिक बोझ कार्यस्थल से संबंधित लागतों (काम से अनुपस्थिति), आत्महत्या से संबंधित लागतों और प्रत्यक्ष देखभाल लागतों से बना है - एसएसआरआई के बाजार में आने के बाद से लगातार बढ़ रहा है।

1990 में, मुद्रास्फीति-समायोजित शर्तों में इसकी गणना 116 बिलियन डॉलर की गई थी। 2020 तक, यह लगभग तीन गुना बढ़कर 326 बिलियन डॉलर हो गया था।मनोदशा संबंधी विकारों के कारण विकलांगता भी बढ़ी है। 1991 में और फिर 2002 में किए गए सामुदायिक सर्वेक्षणों में 30% वयस्क आबादी को डीएसएम नैदानिक मानदंडों के आधार पर चिंता, मनोदशा या पदार्थ विकार से पीड़ित पाया गया। हालांकि, हालांकि इन विकारों की व्यापकता नहीं बदली, इलाज कराने वालों का प्रतिशत 1991 में 20% से बढ़कर 2002 में 33% हो गया। इसी अवधि में सरकारी विकलांगता भुगतान प्राप्त करने वाले अमेरिकी वयस्कों की संख्या मूड डिसऑर्डर 292,000 से बढ़कर 940,000 हो गया।

यानि जो अमेरिकी समाज अच्छे "मानसिक स्वास्थ्य" को बढ़ावा देना चाहता है, उसने पहले अधिक पोषण वाले वातावरण बनाने का प्रयास किया। इस सोच की वजह से यह कारोबार आवास और चाइल्डकेयर तक पहुंच गया। बताया गया कि एंटीडिप्रेसेंट अभी भी एक उपयोगी उपकरण के रूप में काम कर सकते हैं। उनके उपयोग को केवल अनुसंधान द्वारा सूचित करने की आवश्यकता होगी जो उनकी सीमित अल्पकालिक प्रभावकारिता और उनके संभावित नकारात्मक दीर्घकालिक प्रभावों के बारे में बताता है। डॉक्टरों को मरीजों को यह भी बताना होगा कि ये दवाएं "रासायनिक असंतुलन" को ठीक नहीं करती हैं। सच्ची सूचित सहमति इन दवाओं के उपयोग को नाटकीय रूप से कम कर देगी और निश्चित रूप से निर्धारित करने की आदतों को कम कर देगी जो उन्हें एक प्रतिक्रिया के रूप में मानते हैं।

1980 में DSM III के प्रकाशन के बाद जनता को चिकित्सा के क्षेत्र में आमूलचूल बदलाव की कहानी सुनाई गई। शोध में पाया गया था कि अवसाद एक रासायनिक असंतुलन के कारण होता है, जिसे एंटीडिप्रेसन्ट्स ठीक कर देते हैं। हमने उस कथा के इर्द-गिर्द अपनी सोच को व्यवस्थित किया। हमने यह मान लिया कि अवसाद एक जैविक बीमारी थी जिसे चिकित्सा उपचार की आवश्यकता थी। यही झूठा आख्यान आज हमारे मानसिक स्वास्थ्य संकट का मूल कारण है।

इन सबके बावजूद वर्तमान मानसिक स्वास्थ्य संकट बता रहा है कि इसकी सख्त जरूरत है। दूसरी तरफ हकीकत यह है कि चालीस साल के अवसाद के रोग मॉडल ने हमें पहले से कहीं ज्यादा बीमार और दुखी छोड़ दिया है। यह मानने का कोई कारण नहीं है कि इनमें से अधिक हमारी समस्याओं को ठीक कर देंगे और यह सोचने के लिए बहुत सारे कारण हैं कि यह उन्हें और भी बदतर बना देगा।